ماده 10- حداکثرسن بیمه شده برای گروه های کمتر از 1000 نفر، 60 سال است و برای سن بیش از 60 سال، بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. ماده 12-هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود کرده است، دراین حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هرعنوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق بیمه های پرداختی به بیمه گر نیز مسترد نخواهد شد. 3-8- ارائه پوشش هزینه های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست . تبصره1: در صورت استفاده بیمه شده از مراکز درمانی غیر طرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه گران مکمل ، بیمه گر موظف است باقی مانده هزینه های مورد تعهد را تاسقف تعهدات بیمه نامه پرداخت کند درهر صورت بیمه شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه گران به مبلغی بیش از هزینه های انجام شده نیست.
ماده 9-بیمه شده درانتخاب هر یک از بیمارستان های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت حساب مرکز درمانی را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری وشرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم کند. بیمه گر باید حداکثر ظرف پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد ومدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد ،خسارات را پرداخت کند. 4-8- سقف تعهد بیمه گر برای هریک از اعضای گروه یا خانواده و هریک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحی های عمومی ، تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد. 1-8- هر یک ازاعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش نامه سلامتی تهیه شده توسط بیمه گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به طور کامل و خوانا تکمیل کند . برای دریافت بیمه تکمیلی گروهی باید تعداد افراد از حداقل مشخصی بیشتر باشد.
همچنین بسیاری از بیماریها در مراحل اولیه قابل درمان و پیشگیری هستند؛ به همین دلیل لازم است حداقل سالی یکبار چکاپ و آزمایش پزشکی انجام شود. در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه گر ، لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود . یک متخصص چشم خوب در تهران در تشخیص و درمان بیماریهای طبی و جراحی چشم انسان مهارت دارد. ماده 13- بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه شده و با تائید بیمه گر به خارج اعزام می گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می کنند، درصورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران درکشور مربوطه ، صورت حساب های هزینه های پزشکی و بیمارستانی آنان را تایید کند تا سقف هزینه های مورد تعهد بیمه گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهدشد. 4. اعمال جراحی داخل قفسه صدری- کاتریسم قلب و عروق. 5. اعمال روی عضلات – اوتار- اعصاب- عروق مگر در مواقع اورژانس. جبران هزینه های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
5-8- در سال اول قرارداد ، جبران هزینه های زایمان و هزینه درمان بیماری هایی که سابقه درمان قبلی دارد ، استثنا شود. در صورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت. می توان گفت : هرگاه چشم ها به طور غیر معمول جا به جا گردند فرد دچار لوچی گردیده است و برای این اختلال اهمیتی ندارد که فرد مذکور چند سال سن دارد. بنابراین بهترین دکتر فوق تخصص تنبلی چشم تمامی راه های درمان را بررسی می کند و با توجه به شرایط بیمار و سن بیمار بهترین درمان را تجویز می کند. در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهدبود در غیر این صورت هزینه های مربوط براساس قرارداد های منعقده بیمه گر با بیمارستان های هم تراز پرداخت خواهدشد. با توجه به طرح های ارائه شده توسط شرکت های بیمه در تامین و جبران هزینه ای درمان گروهی را بر اساس شرایط قرارداد خود پرداخت می نماید که برای جبران هزینههای بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری،حادثه و سایر پوششهای اضافی درمانی بیمهشدگان است که در تعهد بیمهگر پایه نیست و طی این بیمهنامه در تعهد بیمهگر قرار میگیرد.